Rak dojke Glavna stranica
  Naprijed
  Nazad
Povijest
Epidemiologija
Etiologija
Patologija
Dijagnostika
Klasifikacija
Diferencijalna dijagnoza
Terapija
Prognoza
Probir (Screening)


 POVIJEST

Najstariji zapisi o raku dojke datiraju 1600 godina p.K. (prije Krista). Radi se o papirusu dugom 4,68 metara, na kojem je opisano 48 kirurških slučajeva, od čega 8 bolesti dojke, a od toga sigurno jedan raka dojke (45. slučaj). Taj papirus je poznat kao nalaz Edwina Smitha (Teba 1862. god.), a pretpostavlja se da ga je napisao Imhotep, koji je u starom Egiptu proglašen bogom. To je ujedno i najstariji liječnički zapis na papirusu. Pretpostavlja se da je taj papirus zapravo prijepis iz 1600. god. p.K., a prvotni papirus bio je znatno stariji, oko 3000 god. pK. U njima se opisuje kauterizacija raka dojke instrumentom koji bi odgovarao nekoj vrsti žarača, no autor papirusa zaključuje kako nema uspješnog liječenja raka dojke (1-3). 

Slavna pacijentica s kraja VI. stoljeća p. K., kraljica Atosa, Kirova kćer i Darijeva žena, navodno je bolovala od raka dojke. Herodot (grčki povjesničar) kaže da je "imala na dojci oteklinu (phyma) koja je pukla i počela se sve više širiti". Ipak, potpuno izlječenje, koje je bez mutilacije grudi postigao perzijski liječnik Democedes iz Krotona, navodi nas na mišljenje da se kod Atose radilo o mastitisu, a ne o zloćudnom tumoru. Zapravo, Herodot, koji je uvijek precizan u izboru tehničkih naziva izbjegava u ovom slučaju govoriti o raku i upotrebljava izraz phyma koji može značiti i apsces i neoplazmu (4). Herodot (525. god. prije Krista) je opisao slučaj Alase, kćerke Cyrusa, koja je sama napipala čvor u svojoj dojci, ali ga je tajila sve dok nije probio kožu kao "živa rana". Tada je njen otac pozvao čuvenog liječnika, koji je "uspješno" izvadio djevojci tumor iz dojke (1). Celzo prepoznaje vrijednosti kirurškog zahvata kod ranog raka dojke te govori da se samo mali rak dojke može ukloniti, dok su ostali tumori samo iritirani bilo kojim pokušajem liječenja (5). Hipokrat (460 god. p. K.) razlikuje "dobroćudne" od "zloćudnih" tumora i smatra da je rak dojke neizlječiv (2). U skladu sa doktrinom grčkog liječnika Galena (130. - 200. god. p. K.), glavni etiološki čimbenik raka dojke bila je melankolija. Terapija se sastojala od specijalnih dijeta, te eksorcizma (5).

Zaštitnica žena od bolesti dojke je sveta Agata. Prema legendi, izuzetno lijepa djevojka iz bogate i ugledne obitelji, koja je živjela u Kataniji na Siciliji za vrijeme vladavine rimskog cara Decija (200. - 251. god.), koji je tamo poslao svog namjesnika Kvintijana, da istrijebi kršćane. Kad je tamo stigao (251. god.), čuo je za mladu i lijepu Agatu, i naredio da mu je dovedu. Agata, koja je bila kršćanka, odbila ga je zbog zakona svoje vjere, a Kvintijan ju je dao baciti u tamnicu. Poslao je k njoj zloglasnu Afrodiziju, koja je čak i svoje kćeri unovčila bludništvom. Trideset se dana Afrodizija mučila nagovarajući Agatu da pristane biti Kvinijanova, ali bez uspjeha. Ogorčen, dao ju je mučiti. Drvenim spravama rastezali su joj ruke i noge, zatim joj užarenim kliještima amputirali dojku (što je i Tiepolo oslikao, slika 1). Tada je Agata izrekla riječi: "Zar te nije stid kidati ono čime te majka dojila?". Prisili su je da bosa hoda po žeravici ... Ali tada silan potres sruši dio zida u sudnici. Te je noći umrla. Tako je Agata postala svetica, mučenica, zaštitnica žena od bolesti dojke, a slavi se 5. veljače (7-11). 

Prvi opis operacije raka dojke se pripisuje Leonidusu iz Aleksandrije u prvom stoljeću nakon Krista (n.K.). Postupak mu se sastojao u rezu kože na nezahvaćenom dijelu, a za zaustavljanje krvarenja koristio se kauterizacijom. Rezanje i paljenje ponavlja dok se ne ukloni cijeli tumor i dojka, a ranjena površina ne pokrije krustom nastalom paljenjem. 

Engleski liječnik Thommas Willis (1621.-1675.) daje definiciju tumora koja se gotovo ne razlikuje od današnje, gdje je tumor "poremećaj rastenja primarno obilježen prekomjernim, neprestanim i fiziološkim potrebama organa potpuno nesvrsishodnim umnožavanjem stanica" (2). Za vrijeme renesanse, Andreas Vesalius (nizozemski anatom, koji je preispitao medicinske doktrine Aristotela i Galena i čija je knjiga "DeHumani corporis fabrica" činila osnovu za moderna istraživanja) preporučivao je mastektomiju kao i ligature (suture) za kontrolu krvarenja, umjesto kauterizacije. Da se rak dojke može proširiti u regionalne aksilarne limfne čvorove prvi je prepoznao liječnik LeDran (1685. - 1770.). On je prvi primijetio i lošiju prognozu bolesnika s zahvaćenim limfnim čvorovima (6). Prvi epidemiološki podaci o raku dojke potječu iz bolnice Middlesex u Londonu, u kojoj su od 1791. do 1805. hospitalizirani i pažljivo registrirani slučajevi raka dojke, među njima i 250 bolesnica koje su odbile liječenje (12). U 18. stoljeću anatomska saznanja su preciznija, ali kirurško liječenje dojke koje je u početku bilo često, u drugoj polovici stoljeća zaostaje, bilo zbog infekcija koje prate operacijske zahvate, bilo zbog nedovoljnog ublaživanja boli, ali i zbog nekritički izvedenih opsežnih mutilacija i s tim u svezi loših krajnjih rezultata. Uvođenjem opće anestezije 1846., antisepse 1867. i mikroskopskih histoloških pretraga, medicina i kirurgija uzimaju novi zamah (1).

Prvo svjetlo u tužnoj sudbini bolesnica s rakom dojke dolazi s Halstedom i Meyerom, koji 1894. godine istodobno, a neovisno jedan o drugom objavljuju svoju operaciju i rezultate u liječenju raka dojke. Prikazuju, za to doba superiornu lokalnu kontrolu bolesti koja se dobije en bloc radikalnom resekcijom dojke, a koja obuhvaća potpuno uklanjanje dojke, potpunu disekciju aksilarnih limfnih čvorova u sve tri etaže, resekciju obaju pektoralnih mišića, a također su obojica rutinski resecirali i torakodorzalni neurovaskularni splet i n. thoracicus longus. Halstedovo razmišljanje temelji se na učenju poznatog njemačkog celularnog patologa Rudolfa Virchowa, koji smatra da je rak lokalna bolest, a regionalni limfni čvorovi čine prirodnu barijeru njegovu širenju. Prema tim postulatima izlječenje od raka dojke može se postići lokalnim uklanjanjem tumora do u zdravo tkivo. U Halstedovoj seriji nalazimo bolesnice uglavnom u odmaklom stadiju bolesti, a shvaćanje ranog raka dojke ilustrira nam sam Halsted, koji izvješćuje i o uklanjanju jednog "malog" tumora dojke veličine 8 x 7 cm. Ostvareno je desetogodišnje preživljenje od 34%, koje je u to doba u liječenju raka dojke bilo gotovo nestvarno. Radikalna mastektomija po Halstedu unosi novu eru i pristup u liječenju raka dojke (5, 12-15). 

Wilhelm Konrad Röntgen (1845. - 1923.) pronalazi X-zrake 1895., a godinu kasnije Henry Becquerel radioaktivnost urana, a Pierre i Marie Curie izoliraju radij iz urana. Do njihove kliničke primjene bilo je pokušaja i neuspjeha sve do 1912. Kad W. Sampson Handley piše: "Princip korištenja zraka kod raka dojke je profilaksa protiv postoperacijskog recidiva. No i kod uznapredovalih slučajeva one su često učinkovit način za uklanjanje boli ...". Sredinom dvadesetog stoljeća rendgenska dijagnostika dojke je toliko napredovala da omogućava otkrivanje nepalpabilnih tumorskih promjena u dojci, a time izvođenje još poštednijih kirurških zahvata kao što su tumorektomije, kvadrantektomije ili segmentektomije. Od 1896. Kad je Beatson objavio da je kod dvije bolesnice kirurškom kastracijom postigao regresiju tumora, hormonalna terapija raka dojke prolazila je kroz razne faze, da bi pravu indikacijudobila tek otkrivanjem hormonskih receptora (1, 3). Engell objavljuje 1955. da je dokazao vensku diseminaciju zloćudnih stanica, pa liječenje ne ovisi samo o odstranjenju tumora i njegovih pristupačnih presadnica, nego je potrebno i sistemsko liječenje. To je bio jedan od povoda za traženje učinkovite kemoterapije i imunoterapije (1).

U zagrebačkoj Bolnici milosrdnih sestara, koju je osnovao 1845. godine biskup Haulik u samostanu sv. Vinka, bilo je 12 kreveta isključivo za žene, među kojima je bilo i onih što su se liječile i od raka dojke. Prvi kirurg bolnice bio je dr. Theodor Wickerhauser za kojega Čačković piše: "Isto tako ne upušta se u zamašne i velike operacije niti kod karcinoma, gdje se ograničuje gotovo samo na exstirpaciju kožnih tumora, amputaciju mammae s odstranjenjem pazušnih žlijezda" (1). 

 

EPIDEMIOLOGIJA

Rak dojke je najčešći maligni tumor žena. U mnogim je zemljama vodeći uzrok smrti od maligne bolesti u žena (19).

Prema podacima većine zemalja svijeta, osim azijskih, incidencija i mortalitet s dobi raste (slika 14), a najviši su u žena u dobi 85 godina i više, gdje je incidencija čak preko 350/100.000 (20).

Rizik razvoja raka dojke u žena je 1 prema 8, što znači da će svaka osma žena u tijeku svoga života bolovati od te bolesti. Rak dojke je stotinu puta češći kod žena, nego u muškaraca (4, 21).

Prema podacima Državnog registra za rak, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, stope incidencije i mortaliteta za rak dojke u Hrvatskoj, u stalnom su porastu posljednja dva desetljeća i rastu s dobi bolesnica. U Hrvatskoj prvo mjesto na ljestvici smrtnosti od raka uopće pripada raku dojke. Kod žena između 40. i 50. god. starosti uzrokuje veću smrtnost nego sve druge bolesti zajedno. Godišnje se u Hrvatskoj otkrije oko 1400 novih slučajeva, s tendencijom stalnog porasta, kao što je slučaj i u svijetu (4). U našoj državi godišnje obolijeva oko 31,5/100.000 žena, tj. 128/100.000 u dobi od 65-69 godina, tj. 191/100.000 u dobi 85 i više godina. Dakle Hrvatska pripada zemljama visokog rizika za obolijevanje od raka dojke (4, 20, 22).

Velike su zemljopisne razlike u brojnosti novootkrivenih slučajeva, pa je uobičajena podjela na zemlje visokog rizika (Sjeverna Amerika i sjeverna Europa), srednjeg rizika (Južna Amerika i južna Europa) i zemlje niskog rizika (Azija i Afrika) (slika 15) (4, 23).

Prema podacima iz 1990. god. u Sjedinjenim Američkim Državama svakih 15 minuta registriraju 4,28 novih slučajeva raka dojke tj. u istom intervalu od raka dojke umire jedna žena (4).
Žene crne rase imaju značajno nižu incidenciju raka dojke (možda zbog ranijih i brojnijih poroda), međutim nešto veći mortalitet (vjerovatno zbog kasnijeg dijagnosticiranja, rjeđe pozitivnih hormonskih receptora i lošijeg socijalnoekonomskog statusa, premda molekularni čimbenici nisu značajno različiti), što je prikazano na slici 16 (24 -66).

S obzirom na lokaciju u dojci, rak se najčešće javlja u vanjskom gornjem kvadrantu (38,5%) (slika 17) (4).

 

ETIOLOGIJA

Etiološki činioci odgovorni za nastanak raka dojke do danas nisu potpuno poznati, no epidemiološka evidencija značajno ukazuje na tri moguće skupine genetičkih, endokrinih i vanjskih čimbenika (28).

Gentičke promjene inkriminirane za genezu raka dojke su: 
1. aktivacija protoonkogena (HER-2/neu (17q)), 
2. inaktivacija (gubitak ili mutaciju) tumor supresor gena: 1p, 1q, 3p, 5p, 6q, 7q, 8p, 9q, 13q, 15q, 16q, 17p (p53), 17q (BRCA1 i NF1) i 18q 
3. inaktivacija gena odgovornih za popravak oštećene DNK (29 - 40).

Važna je obiteljska anamneza raka dojke prvog naraštaja ženskih srodnika, tj. majke, kćeri i sestre. Najveći rizik nose žene čije su majke imale bilateralan rak dojke prije menopauze. One imaju čak devet puta veći rizik od ostalih, tj. 50% njih može oboljeti (28).

Endokrini čimbenici su povezani s endogenim hiperestrinizmom, a egzogeni unos se dovodi u vezu s uzimanjem oralnih kontraceptiva (OK) i hormonskim nadomjesnim liječenjem (HNL). Najčešće spominjani rizični čimbenici jesu: dugo trajanje generativnog razdoblja (ranija menarha i kasnija menopauza), neplodnost, kasna dob pri rađanju prvog djeteta i gojaznost (41 - 44).

Utjecaj fizičke aktivnosti na dob menarhe od velikog je značaja, tako djevojke koje se redovito bave bilo baletom, plivanjem ili trčanjem imaju kasniju menarhu. U jednoj studiji su djevojke, koje su se bavile baletom imale menarhu s 15,4 godine za razliku od kontrolne skupine koja je menarhu imala s 12,5 godina (45). 

Postoje nalazi povezanosti hiperestrinizma s fibrocističnom epitelnom hiperplazijom, skromno povećan (premda osporavan) rizik određen egzogenim estrogenima (duga upotreba oralnih kontraceptiva ili HNL u menopauzi) i rijetkost raka dojke u kastriranih djevojaka prije puberteta. O utjecaju OK i HNL na RD je objavljeno puno studija čiji su rezultati kontraverzni, a jedini jasan zaključak je da ne štite od raka dojke (46 - 56). Normalni epitel dojke posjeduje estrogenske i progesteronske receptore. Oni su potvrđeni samo kod nekih, ali ne i svih karcinoma dojke. Stanice karcinoma dojke u žena izlučuju različite faktore rasta (TGF - alfa, PDGF). Proizvodnja tih činitelja rasta uvjetovana je estrogenima i moguće je da međudjelovanje cirkulirajućih hormona, hormonskih receptora tumorskih stanica i autokrinih čimbenika rasta induciranih tumorskim stanicama ima ulogu u progresiji karcinoma dojke. U pokušaju da se predvidi odgovor novotvorine na hormonsku terapiju sada se koristi određivanje količine receptora u tkivima biopsijom (2). U postmenopauzi veći izvor estrogena je masno tkivo, u kome se vrši konverzija adrenalnog androgena, androstenediona u estron (57). Žene ispod 50 godina imaju malo ili nimalo povećan rizik povezan sa povećanom tjelesnom masom (TM), dok žene iznad 60 godina sa 10 kg povećanom TM imaju oko 80% povećan rizik razvoja RDa (58). Posebno je visceralna gojaznost (duboka abdominalna gojaznost) koja se može procijeniti CTom signifikantno zastupljenija kod gojaznih bolesnica s rakom dojke (16, 43, 59 - 61). 

Vanjski čimbenici su vezani za virusne infekcije, povećano konzumiranje alkohola, izloženost ionizacijskom zračenju (prirodnom i umjetnom), pušenje, dugotrajno bojenje kose i stres (4, 28, 62 - 64).

Virus, kao etiološki činitelj raka dojke, inkriminiran je 1936. godine otkrićem Bittnera da filtrabilni agens (zvan virus tumora dojke miša - MMTV), prenosiv majčinim mlijekom, uzrokuje karcinom dojke u mišje dojenčadi. MMTV je poslije potvrđen kao retrovirus. Posljedično tome, postoje nagovještaji postojanja jednakog virusa u tumoru dojke u čovjeka, ali rezultati istraživanja nisu uvjerljivi (4).

Konzumiranje alkohola po nekim studijama povećava rizik razvoja RDa, međutim veći broj prospektivnih studija pokazao je signifikantnu povezanost, dok umjerena konzumacija alkohola zasigurno djeluje protektivno na kardiovaskularni sustav (65). Vrijednosti selena u serumu bolesnica s RD je signifikantno manji nego u zdravoj populaciji (66). Vitamin A (67) i povećano konzumiranje povrća i voća smanjuje rizik (67). U mediteranskim zemljama kod žena koje konzumiraju maslinovo ulje zabilježena je manja incidencija (63, 68, 69). 

Izloženost ionizacijskom zračenju značajno utječe na razvoj RD. Tako je npr. atomska bomba bačena na Hirošimu i Nagasaki značajno povećala pojavu raka dojke na tom području nakon latentnog perioda od oko 20 godina. Naime, najveća incidencija je opažena kod žena koje su u trenutku eksplozije imale 10 do 14 godina, a do dijagnoze raka dojke dolazilo se najčešće kada su one imale između 30 i 49 godina (64).

Stanovit broj bolesnica povezuje traumu s nastankom bolesti. Međutim, trauma se nije mogla dovesti u vezu s nastankom raka dojke. Vjerojatno je ipak da trauma tek upozori na već postojeći tumor (70).

Poznata je i činjenica da je pojavnost raka dojke u Japanu ili Kini 4 do 7 puta manja nego u SAD-u, međutim već nakon nekoliko naraštaja pojavnost raka dojke japanskih, kineskih ili filipinskih useljenika u SAD izjednači se s domaćim stanovništvom. Tako internacionalni mortalitet (1/100 000) varira (u periodu od 1983. - 1987.) od manje od 6 u Japanu do gotovo 30 u Engleskoj i Velsu (71).

Psihijatrijske bolesnice imaju 3,5 puta veću incidenciju raka dojke u odnosu na ostale bolesnice, tj. 9,5 puta veću u odnosu na opću žensku populaciju. Je li uzrok stres zbog bolesti ili medikametozna terapija ili nešto treće, za sada ne znamo (72).

Jedan od vanjskih predisponirajućih čimbenika u nastajanju bolesti je i stres, međutim kako je stres teško mjerljiva veličina, u literaturi je o tome vrlo malo podataka. S druge strane, postoje slučajevi raka dojke kod kojih se nije mogao dokazati utjecaj nijednog od navedenih čimbenika.

 

PATOLOGIJA

Dojka je građena od epitelnog, vezivnog i masnog tkiva, pa su i tumori koji se u dojci mogu razviti tumori tih tkiva i mogu biti dobroćudni i zloćudni (rak). Zloćudni tumori dojke najčešće su epitelnog podrijetla (karcinomi) (4). 

Postoje brojne klasifikacije zloćudnih tumora dojke, međutim dvije su najčešće upotrebljavane: klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) (tablica 1.) i klasifikacija Armed Forces Institute of Patology (AFIP) (tablica 2.) (28, 73, 74).

S obzirom na odnos malignih stanica prema bazalnoj membrani, karcinomi mogu biti neinvazivni (ne prelaze bazalnu membranu) ili invazivni (prelaze bazalnu membranu). Najčešći patohistološki tip raka dojke je invazivni duktalni karcinom (čini preko 80% svih karcinoma dojke), zatim slijede, po učestalosti, invazivni lobularni (10%), pa medularni karcinom (5%). Medularni karcinom je rjeđi u starijoj nego u mlađoj dobi. Mucinozni i papilarni rak češći su u starijih žena, ali čine manje od 10% svih vrsta raka dojke (20).

Tablica 1. WHO klasifikacija karcinoma dojke (28).
A. Neinvazivni 
1. Intraduktalni karcinom
2. Intraduktalni papilarni karcinom
3. Lobularni karcinom in situ
B. Invazivni
1. Invazivni duktalni karcinom - bez posebnih karakteristika
(Not otherwise specified - NOS)
2. Invazivni lobularni karcinom
3. Medularni karcinom
4. Koloidni karcinom (mucinozni karcinom)
5. Pagetova bolest
6. Tubularni karcinom
7. Adenoidni cistični karcinom
8. Invazivni komedo karcinom
9. Apokrini karcinom
10. Invazivni papilarni karcinom



Tablica 2. AFIP (Armed Forces Institute of Patology) klasifikacija zloćudnih tumora dojke modificirana po Rosenu (73, 74).
EPITELNI TUMORI
Neinvazivni

Intraduktalni karcinom
Sa Pagetovom bolesti
Lobularni karcinom in situ

Invazivni

Invazivni duktalni karcinom
Sa Pagetovom bolesti
Invazivni duktalni karcinom sa predominantnom intraduktalnom komponentom
Invazivni lobularni karcinom
Medularni karcinom
Mucinozni karcinom
Invazivni papilarni karcinom
Tubularni karcinom
Adenoidni cistični karcinom
Sekretorni (juvenilni) karcinom
Apokrini karcinom
Karcinom s metaplazijom
Karcinom s gigantskim stanicama koje sliče osteoklastima
Cistični hipersekretorni karcinom s invazijom
Karcinom s endokrinom diferencijacijom
Karcinom bogat glikogenom
Karcinom bogat lipidima
Invazivni kribriformni karcinom

 
KLINIČKI OBLICI KARCINOMA
Upalni karcinom
Karcinom u trudnoći i za vrijeme laktacije
Okultni karcinom sa metastazama u aksilarnim limfnim čvorovima
Karcinom ektopične dojke
Karcinom muškaraca
Karcinom djece
 
MIJEŠANI TUMORI VEZIVNOG I EPITELNOG TKIVA
Maligni cistosarkoma philloides
 
MEZENHIMALNI TUMORI
Angiosarkom
Fibrosarkom
Leiomiosarkom
Hondrosarkom
Osteosarkom
Hemangiopericitoma
Dermatofibrosarkom protuberans
 
TUMORI KOŽE DOJKE
Melanom bradavice
Karcinom skvamoznih stanica bradavice
Karcinom bazalnih stanica bradavice
Tumor kože
 
TUMORI LIMFNOG I HEMATOPOETSKOG TKIVA
Non-Hodgkin limfom
Plazmacitom
Leukemička infiltracija
Hodgkinova bolest


Treba spomenuti još i histopatološko stupnjevanje raka dojke po Blom-Richardsonu, koje pokazuje način rasta duktalnog invazivnog karcinoma i citološke osobine diferenciranosti (tablica 4) (75, 76).

Tablica 3. Histopatološko stupnjevanje (Grading) infiltrirajućeg duktalnog karcinoma po Blom-Richardsonu - Elstonova modifikacija (75, 76).
Parametri za graduaciju
a) Formacije žljezdanih tubula i acinusa
1 bod izrazita formacija tubula (>75%)
2 boda umjerena formacija tubula (10-75%)
3 boda malo ili bez tubula (<10%)
 
b) Pleomorfizam jezgara karcinomskih stanica
(nepravilnost u veličini, obliku i strukturi)
1 bod izomorfija jezgara
2 boda umjerena varijabilnost u veličini, obliku i strukturi jezgara
3 boda izraziti polimorfizam
 
c) Mitoze / 10 hpf 
1 bod < 9 mitoza
2 boda 10-19 mitoza
3 boda >20 mitoza
 
Nakon sumiranja bodova svih parametara određuje se stupanj diferenciranosti po sljedećoj shemi:
G1 Dobro diferenciran (3-5 bodova)
G2 Umjereno diferenciran (6-7 bodova)
G3 Slabo diferenciran (8-9 bodova)


Duktalni karcinomi su najčešći oblik raka dojke. Prema nekim autorima čine 90% svih mamografski otkrivenih, nepalpabilnih slučajeva. To je najagresivniji oblik karcinoma dojke. Vrlo često prelazi u invazivni oblik, i to za dvostruko kraće vrijeme od intralobularnog, pa je tako za prijelaz u invazivni oblik intralobularnom potrebno oko 20, a duktalnom samo 10 godina. Svi duktalni karcinomi nisu jednako agresivni, dijele se na podtipove: komedo, kribriformni, apokrini, papilarni, mikropapilarni, solidni tip. Komedo i kribriformni su najagresivniji (2).

Lobularni karcinom čini do 11% svih slučajeva raka dojke. Karakteristična je pojavnost u objema dojkama bilo istovremeno, bilo uzastopno (od 15 do 46%) (2, 4).

Invazivni duktalni karcinom (NOS) je najčešći rak dojke, čini 75% karcinoma dojke. Makroskopski tumor je očito invazivan i uvlači okolno vezivno i masno tkivo, a ima tvrdo tkivo koje škripi kada se tumor struže nožem. Ovapnjenja su često očita na reznoj plohi. Može uzrokovati uvlačenje kože, retrakciju bradavice ili fiksaciju za prsnu stijenku. Histološki se vidi čvrsta vezivna stroma u kojoj se nalaze razbacana žarišta ili tračci tumorskih stanica. Na rubovima tumora vidljive su tumorske stanice kako infiltriraju okolno tkivo, često invadirajući perivaskularne i perineuralne prostore i krvne žile (slika 18) (2, 9).

Tubularni karcinom ili dobro diferencirani adeno-karcinom se dijagnosticira u 10 do 20% slučajeva i relativno lako se otkriva mamografijom. Makrosko-pski tubularni karcinom je obično mala lezija, često manja od 1 cm. Tvrde je konzistencije. Histološki nalazimo područja skleroze i depozita elastina. Tubularni karcinom se često kombinira s intraduktalnim karcinomom (65% slučajeva). Stanice tumora obično po-kazuju atipiju i mitoze. Oko 10% tubularnih karcinoma daje metastaze (slika 19) (2, 20).

Lobularni karcinom (carcinoma lobulare) se razvija od acinusa ili završnih kanalića lobulusa. Često se javlja obostrano (20%). Opisana su dva oblika: carcinoma lobulare in situ i carcinoma lobulare invasivum. Stanice lobularnog karcinoma in situ su nešto krupnije od normalnih, imaju ovalne ili okrugle jezgre i sitne nukleole. Općenito nema mitoza ni polimorfizma. Proširenje acinusa je svojstvena oznaka. Oko 30% bolesnica razvija karcinom u istoj ili drugoj dojci, međutim invazivni karcinom koji se razvije može biti ili lobularni ili duktalni. Invazivni lobularni karcinom čini 5 do 10% karcinoma dojke. Makroskopski je slabo omeđen i obično gumaste konzistencije, a katkad tvrd i scirozan. Histološki se vide tračci tumorskih stanica raspršeni po vezivnoj stromi. Tumorske stanice su većinom sitne i jednolične s malo polimorfizma (slika 20) (2, 77).

Medularni karcinom (carcinoma medullare) čini oko 1% karcinoma dojke. Na opip je češće mekan i mesnat nego tvrd. Na prerezu se najčešće izbočuje. Histološki, ima oskudnu stromu, tumorske stanice rastu sincicijalno u širokim nepravilnim poljima, uglavnom nediferencirane, premda su nekad i dobro diferencirane. Obično postoji limfocitna infiltracija (slika 21) (2).

Koloidni (mucinozni) karcinom (carcinoma colloides seu mucinosum). Obilježen je unutar-staničnim i izvanstaničnim stvaranjem sluzi. Makroskopski se radi o mekanim, opsežnim i sivoplavkastim čvorovima konzistencije želatine. Histološki postoje dvije slike tumora. U prvom obliku tumorske stanice vide se kao sitni otoci ili čak kao izolirane stanice koje plutaju u velikim jezerima bazofilne sluzi, koja teče u susjedne tkivne prostore. U drugom uzorku tumorske stanice rastu u dobro izraženim žljezdanim tvorbama, u čijim se lumenima nalazi sluzavi sekret. U oba oblika tumorske stanice mogu biti vakuolizirane sadržajem sluzi (slika 22) (2).

Pagetova bolest (morbus Paget) je posebni oblik duktusnog karcinoma dojke koji zahvaća žene u nešto starijoj životnoj dobi. Počinje kao tipični intraduktalni karcinom, ali zahvaća glavne izvodne kanale, odakle se širi da bi infiltrirao kožu bradavice i areolu. Zahvaćena koža često je raspucana, ulcerirana i iz nje vlaži. Postoje okolna upalna hiperemija i edem i često se nadovežu bakterijske infekcije. Histološka oznaka toga tumora je invazija epidermisa patognomonskim tumorskim stanicama nazvanim Pagetove stanice - krupne, hiperkromatične stanice okružene svijetlim haloom koji predstavlja intracelularnu nakupinu mukopolisaharida. Morfologija je slična intraduktalnom karcinomu i, usprkos širenju na kožu, ima povoljnu prognozu (slika 23) (2, 9).

Nazad Naprijed