Rak dojke

Glavna stranica

  Naprijed
  Nazad
Povijest
Epidemiologija
Etiologija
Patologija
Dijagnostika
Klasifikacija
Diferencijalna dijagnoza
Terapija
Prognoza
Probir (Screening)
 

DIJAGNOSTIKA 

Glavne dijagnostičke metode za otkrivanje raka dojke su anamneza, fizikalni pregled i mamografija. Međutim za postavljanje egzaktne dijagnoze potreban je pregled suspektnog tkiva pod mikroskopom. U tu svrhu danas se upotrebljavaju dvije metode: 1. citološka obrada (slika 24 i 25) iscjetka, tj. aspirata dojke i punkcijska biopsija; 2. intraoperativna i hitna biopsija s histološkom obradom smrznutog preparata. Prvi je način koristan za postavljanje dijagnoze, dok je za izbor terapije bitan drugi način, tj. histološka verifikacija odnosa malignih stanica prema bazalnoj membrani, odnosno je li riječ o neinvazivnom ili invazivnom raku (19, 20, 65, 78). 
Od indirektnih dijagnostičkih metoda koriste se: samopregled (neškodljiv, lako se nauči, besplatan je), anamneza, fizikalni pregled, nativna mamografija, ultrazvuk, te novije metode: MRI (Magnetic Resonance Imaging), digitalna mamografija, CAD (computer-aided diagnosis), PET (pozitronska emisijska tomografija, SPECT (single photon emission imaging and computed tomography), termografija, dijafanoskopija, markeri (14, 79).

Anamneza se sastoji od dva dijela:

Fizikalni pregled se sastoji od pažljive inspekcije i palpacije u sjedećem i ležećem položaju bolesnice. Inspekcijom se registrira veličina, promjene u pigmentaciji, (a)simetrija, iscjedak iz bradavice, edem kože i drugo. Na slici 27 je Porrathov obrazac fizikalnog pregleda dojke (79). Premda je ovom pretragom moguće otkriti tek čvorove koji su promjerom dosegli 1 cm, ipak je njena važnost vrlo naglašena, naročito u kombinaciji s mamografijom kojoj je ona važna komplementarna metoda pregleda (4). Međutim ponekad se ultrazvukom može posumnjati na rak dojke i kada je mamogram nesuspektan (80). Na slici 26 prikazana je osjetljivost mamografije, ultrazvuka i palpacije (81).


Mamografija i ultrazvuk (UZV) dojke

Za dojke mlađih žena važna dijagnostička metoda (nakon fizikalnog pregleda) jest ultrazvuk (slika 30), jer je njegova osjetljivost i specifičnost u toj dobi veća od mamografije (slika 28 i 29). Razlog tome je činjenica da većinu zapremnine dojke u generativnoj dobi čini hiperehogeno žljezdano tkivo, dok u menopauzi žljezdan i parenhim biva zamijenjen hipoehogenim masnim tkivom. Kod žena starije dobi metode su komplementarne, ali se zbog jednostavnosti izvođenja pretrage i zadovoljavajuće osjetljivosti preferira mamografija. Treba imati na umu da se radi o dijagnostičkim metodama kojima možemo detektirati postoji li promjena ili ne. Stoga svaku suspektnu promjenu treba verificirati citopunkcijom, kako bi se broj nepotrebnih biopsija smanjio. Osim toga izvjestan broj karcinoma dojke se ne može otkriti mamografski, a 10-25% palpabilnih karcinoma dojke se ne vidi mamografski, a dodatnih 20-25% bivaju otkriveni od strane bolesnica u intervalu između mamografskih i kliničkih kontrola (105). Osjetljivost ovih pretraga prikazana je na slikama 29 i 34 (5, 12, 20, 82, 83).

Markeri ili biljezi raka dojke su supstancije koje se u tijelu bolesnika nalaze u većoj koncentraciji nego u zdravom organizmu. 

Karcinoembrijski antigen (CEA) je u I. i II. stadiju bolesti povišen svega nekoliko posto. Drugi markeri, CA 15-3 i CA 549, iako su povišeni u 20% do 50% bolesnica s primarnim karcinomom dojke, povišeni su i u 20% bolesnica s dobroćudnim tumorima dojke i sa gastrointestinalnim bolestima. Katepsin D mogao bi biti važniji dijagnostički test zbog svoje specifičnosti u karcinoma dojke. Međutim, općenito se može reći da niti jedan marker pojedinačno nije specifičan samo za rak dojke, a nijedan od njih, pa niti u kombinaciji, ne može otkriti rani rak dojke. U dijagnostiku raka dojke, kao i kod praćenja uspješnosti liječenja ubrajaju se i osnovne laboratorijske pretrage: sedimentacija, kompletna krvna slika, biokemijske pretrage, kao što su SGOT, SGPT, gama GT, alkalna fosfataza s izoenzimima, LD i LDH. Rengenska pretraga pluća je obvezna prije bilo kakvog terapijskog postupka (36, 84, 85, 88). 

 

KLASIFIKACIJA 

TNM KLASIFIKACIJA
Za prognozu i liječenje raka dojke, osim histopatološke slike, važno je znati i klinički stupanj proširenosti tumora. Osnovu za klasifikaciju zloćudnih tumora, prema njihovoj rasprostranjenosti dao je Francuz Pierre Denoix u razdoblju između 1943. i 1953. godine. On je tumor (T) svrstao prema tome da li je zahvatio i regionalne limfne čvorove-noduse (N), ili je već stvorio i udaljene metastaze (M). Zato je svoj sustav klasificiranja zloćudnih tumora i nazvao TNM sustavom. Danas je prihvaćena TNM klasifikacija UICC (International Union against Cancer), koja je 1987. godine doživjela promjene u smislu približavanja UICC i AJC (American Joint Commission on Cancer Staging and End Results Reporting). Ona je rezultat kliničkog, radiološkog i laboratorijskog pregleda (tablica 5.) (4, 65).

Tablica 4. TNM klasifikacija raka dojke (65)
Tx Primarni tumor se ne može dokazati
T0 Nepalpabilan tumor
Tis Preinvazivni rak (carcinoma in situ), neinfiltrirajući intraduktalni rak ili Pagetova bolest 
bradavice bez znakova tumora
T1 Tumor s najvećim promjerom do 2 cm

T1a Tumor s najvećim promjerom do 0,5 cm

T1b Tumor s najvećim promjerom između 0,5 i 1 cm

T1c Tumor s najvećim promjerom između 1 i 2 cm

T2 Tumor s najvećim promjerom između 2 i 5 cm
T3 Tumor s najvećim promjerom većim od 5 cm
T4 Tumor bilo koje veličine s direktnim širenjem na zid prsnog koša ili kožu (Zid prsnog koša 
obuhvaća: rebra, interkostalnu muskulaturu i musculus serratus anterior, ali ne i pektora-lni mišić) 

T4a Zahvaćen zid prsnog koša

T4b Edem, prožimanja ili ulceracija kože dojke (uključujući i peau d'orange) ili okolni 
kožni čvorići, u području iste dojke

T4c Obuhvaća T4a i T4b

T4d Upalni karcinom

PNx Regionalni limfni čvorovi se ne mogu odrediti
pN0 Reg. limfni čvorovi nisu zahvaćeni
pN1 Istostrani pazušni limfni čvorovi su zahvaćeni i pomični
pN2 Istostrani pazušni limfni čvorovi srasli međusobno ili na susjedne strukture
pN3 Zahvaćeni su istostrani unutrašnji limfni čvorovi unutar dojke
Mx Metastaze se ne mogu odrediti
M0 Nema dokaza udaljenih metastaza
M1 Udaljene metastaze (uključujući metastaze u istostrane supraklavikularne limfne čvorove)
pN1a mikrometastaze, manje od 0,2 cm
pN1b metastaze u jednom ili više limfnih čvorova veće od 0,2 cm

pN1bI metastaze u jednom do tri limfna čvora, veličine 0,2 do 2 cm 

pN1bII metastaze u 4 ili više limfnih čvorova, veličine 0,2 do 2 cm

pN1bIII tumor prelazi kapulu limfnog čvora i manji je od 2 cm

pN1bIV metastaze u limfnom čvoru veličine 2 cm ili veće

Na slici 32 prikazane su moguće lokacije presadnica raka dojke, te moguće manifestacije istih (17).

RAZVRSTAVANJE STADIJA
Stupnjevanje (engl. Staging) je svrstavanje oboljelih u skupine, na osnovi proširenosti bolesti. Ono je važno zbog liječenja, prognoze i usporedbe različitog liječenja (tablica 5 i slika 33) (20, 86, 87).

Tablica 5. Stadij raka dojke (86, 87).
Stadij 0 Tis N0 M0
Stadij I T1 N0 M0
Stadij IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadij IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadij IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
Stadij IIIB T4 Svi N M0
Svi T N3 M0
Stadij IV Svi T Svi N M1


DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Važno je pravilo da se svako sumnjivo područje u dojci mora smatrati mogućim zloćudnim tumorom, dok se ne dokaže drugačije. To pravilo nalaže biopsiju svih takvih lezija.

Dobro je upozoriti na neke lezije, koje se češće od drugih javljaju u pojedinim dobnim skupinama žena. U dobi do 35 godina najčešće su promjene u dojci cistična hiperplazija, fibroadenom i mastitis. U dobi između 40 i 60 godina tumori dojke su najbrojniji. Stopa učestalosti raka dojke raste u starijim dobnim skupinama (4). 


TERAPIJA

Liječenje raka dojke provodi se prema protokolu, ovisno o histološkom tipu tumora, uznapredovalosti malignog procesa i općem stanju organizma. Koriste se različite kombinacije: kirurških terapija, radioterapija, kemoterapija, hormonskih terapija i imunoterapija. U većine bolesnica liječenje započinje operativnim zahvatom. Danas su radikalna mastektomija po Halstedu i super radikalni zahvati s torakotomijom i jako izraženim mutilacijskim efektom ustupili mjesto poštednijim operacijama s transverzalno postavljenim kožnim rezom (kvdrantektomija). U bolesnica gdje postoje histološki znakovi invazivnosti raka dojke, sve češće se, uz operativni zahvat i zračenje, primjenjuje i sustavnu terapija kako bi se spriječila pojava recidiva (87 - 91). 

Slika 34. pokazuje pad mortaliteta od raka dojke u Engleskoj i Velsu, što bi se u prvom redu moglo protumačiti ranijom dijagnozom i boljom terapijom (54).

 

PROGNOZA

Tablica 6 prikazuje prognostičke čimbenike raka dojke, međutim neki od tih su pouzdano potvrđeni, kao veličina tumora, histološka diferenciranost i PHD, dok se pouzdanost drugih prognostičkih čimbenika tek treba potvrditi.

Gledajući histološki klasifikacijski tip karcinoma najzloćudniji tok ima duktalni invazivni karcinom, a slijedi ga invazivni lobularni karcinom. Medularni karcinom ima bolju prognozu u odnosu na prije navedene kao i koloidni ili mucinozni karcinom.

Poznato je da ponašanje tumora, a time i prognoza, ovise o njihovoj histološkoj diferenciranosti. Što je tumor bolje diferenciran, to ima sporiji tok i kasnije metastazira. Slabo diferencirani tumori su maligniji, a najmaligniji su anaplastični tumori.

Upalne reakcije građene od limfocita i/ili plazma stanica u stromi tumora, te oko njihovih metastaza povoljan su prognostički čimbenik te se za primjer uzima medularni rak u čijoj se stromi nalazi obilna upalna reakcija.

Slike preživljenja BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project) studije pokazuju da preživljenje osim što ovisi o kliničkom stupnju RDa, također ovisi i o dobi u kojoj je bolest dijagnosticirana (slike 35, 36 i 37) (92, 93).


Petogodišnje preživljenje bolesnica s lokaliziranim rakom dojke, adekvatno liječenih, iznosi 98%, tj. 95% nakon 10 godina, dok kod bolesnica s presadnicama iznosi 30%, tj. 50% nakon 10 godina (83).

Danas se istraživanje raka dojke uglavnom "spustilo" na razinu molekularne biologije. U tim okvirima došlo je do niza spoznaja, od kojih su neke prikazane u tablici 6. 


Tablica 6. Prognostički čimbenici raka dojke.
Dob bolesnice (35, 92, 94)
Gojaznost (43, 44, 95, 96)
Odnos tumora i bazalne membrane (97)
Veličina primarnog tumora (98 - 100)
Histološki tip tumora (10, 35, 94, 99)
Histološka diferenciranost tumora (35, 99)
Proliferativna sposobnost tumorskih stanica (mitotski indeks, indeks obilježenih stanica sa 3H timidinom-LI) (35, 97)
Karakteristika upalnog infiltrata u tumoru i njegovoj periferiji (97, 101)
Prisutnost žilne invazije (35, 97, 101)
Status limfnih čvorova (broj, mjesto i veličina pozitivnih limfnih čvorova) (97, 100)
Postojanje presadnice i njihova lokacija (102)
Sadržaj estrogenskih i progesteronskih receptora (103, 104)
Ploidnost (količina DNA - DNA indeks) (35, 97, 105)
S frakcija (postotak stanica u S fazi diobe) (97)
Nuklearni antigen proliferirajućih stanica (PCNA) (97)
Proliferacijski biljeg MB-1 (97)
Ekspresija HER-2/neu onkogena (36, 97)
Ekspresija tumorsupresorskog gena p53 (31, 33, 35)
Ekspresija tumorsupresorskog gena MMP-2 (97)
Ekspresija tumorsupresorskog gena nm23 (35)
Ekspresija receptora za epidermalni čimbenik rasta (EGFR) (97)
Ekspresija receptora za laminin (LR) (106)
Ekspresija srp - 27 proteina (106)
Ekspresija katepsina D (35, 97)
Razina 5-hidroksimetil-2' - deoksiuridina UDNA (107)



PROBIR (SCREENING)

S obzirom na to da na terapijski uspjeh, tj. preživljenje najviše utječe što ranija dijagnoza bolesti, glavni cilj je odgovarajući skrining. Brojne studije su dokazale da je screening raka dojke evidentno koristan za žene između 50. i 74. godine starosti, dok je za dobne skupine mlađe od 50 godina korist screeninga u najmanju ruku upitna (5, 108, 109).

Metode za rano otkrivanje raka dojke su: samopregled dojki, liječnički pregled, UZV pregled dojki i mamografija (19).

Najadekvatniji slijed dijagnostičkih metoda je prikazan na slici 38. Od 20. godine samopregled, a od 35. godine pregled dojke jednom godišnje. Prva mamografija (base line mammography) u 40. godini ili ranije kod rizičnih skupina. Mamografiju treba ponavljati svake 2 godine, tj. svake godine od 50. godine života, a rizične skupine od 35. godine (88, 110).

O važnosti mamografije govori i podatak iz literature, da redovne mamografije (po shemi slike 38) smanjuju moratalitet od raka dojke u žena od 50. do 69. godine za 30% (111).

Nazad    Naprijed